嚴重腦外傷合并擠壓綜合征的患者在我院成功搶救

2013年6月29日，我院收治一例有嚴重腦外傷、胸腔積血、肺不張、多發(fā)骨折和肩背胸腰擠壓傷綜合征的患者。傷者孫xx，男，45歲，入院于2013-06-29,18:00。30分鐘前從3米高處跌落，頭部和左側(cè)肩、頸、背、胸及腰著地，當時不省人事，約數(shù)分鐘后訴頭痛，嘔吐胃內(nèi)容。有糖尿病史。入院檢：意識模糊，煩躁，左外耳道及雙側(cè)鼻腔流血，左側(cè)肩、頸、背、胸及腰部大面積腫脹瘀斑，左肺呼吸音低；CT等檢查后診斷為：雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷，雙側(cè)額顳頂硬膜下血腫，左肺挫裂傷，左第2-10肋骨骨折，雙側(cè)胸腔積液，左鎖骨骨折，左肩胛骨骨折，L1、2左側(cè)橫突骨折，L3椎體骨折，左側(cè)肩、頸、背、胸及腰部軟組織擠壓傷。這是個嚴重的多發(fā)傷，重型顱腦損傷是兩側(cè)的，是否要左右開顱？腦外科的同志相繼研判病情。入院后相應(yīng)處理，ICU嚴密觀察，復(fù)查CT，于入院6小時即深夜12點，由腦外科的徐主任帶領(lǐng)其他醫(yī)生行右側(cè)開顱血腫清除、去骨瓣減壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后呼吸機呼吸，顱內(nèi)壓監(jiān)測正常，CT示腦外科手術(shù)情況好，胸部又有了左肺下葉不張，雙側(cè)少量胸腔積液依然。腦外科手術(shù)術(shù)后12小時氣管切開，繼續(xù)呼吸機呼吸，請呼吸科張勇、陸宏明主任支氣管鏡吸痰，希望有利左肺下葉不張的治療。期間心率都在100次/分以上，血氣分析氧分壓在70mmHg（正常80mmHg及以上）左右。左側(cè)肩、頸、背、胸及腰部擠壓傷部腫脹張力大，部分皮膚蒼白，壓迫無彈性，硬、冷感。考慮患者左肺挫裂傷、左肺下葉不張可以造成肺內(nèi)分流引起呼吸功能障礙，如不能好轉(zhuǎn)，可能要做剖胸肺葉切除術(shù)以挽救生命，2005年就有一例這種情況而得到救治。嚴密監(jiān)護，向家屬通報病情，隨時準備開胸。傷后第5天（2013-07-04）上午10點半，患者心率150次/分以上，血壓82/46mmHg，氧飽和度40%（正常92%以上），立即加大呼吸機吸人氧濃度，抗休克，床邊X線胸片左側(cè)大量胸腔積液， 腦外科邀多科主任一起會診，11點半予以左胸閉式引流、剖胸探查、肋骨骨折固定術(shù)。傷后第6天顱內(nèi)壓監(jiān)測正常，意識無進步；呼吸機呼吸下心率、血氣分析也無明顯改善；床邊X線胸片左肺膨張，左胸閉式引流量800㏕/日；實驗室示肝功能、腎功能進一步損害；ICU匯報氣管切開部有淡黃色液體不斷流出。從該例腦外科術(shù)后的表現(xiàn)，覺得隱隱還存在著 威脅病人生命的病變，是肺的嚴重損傷，還是其他？胸外科手術(shù)后更是懷疑那病變是在跟我們捉迷藏。氣管切開部流出淡黃色液體使醫(yī)生再綜合分析：那剖胸所見左胸部擠壓傷的背闊肌、斜方肌肌肉等軟組織灰暗、壞死、液化，考慮到左胸閉式引流量大就是左背胸及腰部擠壓傷組織壞死、液化的繼續(xù)排出，氣管切開部流出的多量淡黃色液體其實也是來自左側(cè)頸鎖骨區(qū)域擠壓傷的組織壞死、液化；該傷者同時具有“擠壓傷綜合征”（crush syndrone ,CS)顯現(xiàn)，傷后第4-8天實驗室的相關(guān)檢測數(shù)值證實這一診斷。

“擠壓傷綜合征”常見于重大事故、自然災(zāi)害。人體被嚴重擠壓傷后，受傷的組織壞死，產(chǎn)生有毒物質(zhì)，這些有毒物質(zhì)進入血液循環(huán)，造成心血管、呼吸、肝腎功能的損害和衰竭，以及神經(jīng)功能損害，死亡率高。橫紋肌溶解癥于1881年報導(dǎo)，“擠壓傷綜合征”在1909年墨西拿地震及第一次世界大戰(zhàn)、第二次世界大戰(zhàn)中得到系統(tǒng)總結(jié)，于1941年Bywater提出這一概念?！皵D壓傷綜合癥”常合并多器官功能損害，其中以急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF)最具代表性，第二次世界大戰(zhàn)中死亡率高達90%--100%。目前統(tǒng)計，該征是地震后繼直接致死之后的第二位死因。如地震中被擠壓住的傷者，在得到施救之前尚好，神志清楚可以說話，然而當將壓砸物搬離后雖然救治，有時這樣的傷者卻不能生還，就是因為擠壓傷綜合癥的救治是困難的?！皵D壓傷綜合征”常見于肌肉豐富的部位受到擠壓傷。比較多見四肢嚴重外傷擠壓、或并有骨折后軟組織腫脹、疼痛厲害，其以遠的肢體血液循環(huán)障礙、溫度降低，這種擠壓傷容易引起注意及時處理；肩、頸、背、胸、腰部擠壓傷造成的“擠壓傷綜合征”少見，此例又有嚴重腦外傷，左肺挫裂傷、左肺下葉不張，雙側(cè)少量胸腔積液，帶來診斷和治療的復(fù)雜性。肩、頸、背、胸、腰部有豐富的肌肉，嚴重擠壓傷產(chǎn)生和釋放的有毒物質(zhì)，使該例腦外科手術(shù)后在呼吸機等支持下出現(xiàn)循環(huán)衰竭、呼吸衰竭，和肝功能、腎功能損害，意識改善不明顯；胸外科手術(shù)后病情繼續(xù)處于危險之中。擠壓傷綜合征就可以解釋該例腦、胸手術(shù)后病情不能穩(wěn)定的原因了。 

擠壓傷綜合征的治療最重要的是切開筋膜引流，排出組織壞死、液化物，及所含有的毒素。此例正是由于擠壓傷部位得到充分的引流，病情迅速得到控制；以及其他的處理，擠壓傷綜合征得到了很好的治療。傷后第10天以后實驗室的相關(guān)檢測數(shù)值逐漸向好，擠壓傷區(qū)域腫脹張力逐漸減輕，傷者身上近10根管子相繼拔去：如傷后第10天撤去呼吸機呼吸；第18天胸管解除并由ICU轉(zhuǎn)普通病房；第20天拔氣管套管﹍。傷后第20天肝功能、腎功能正常，血谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)正常。該病人意識恢復(fù)好，生命體征正常。他不僅治療了腦外傷、胸外傷，同時擠壓傷綜合征的治療也取得了成功，傷后第27天出院。

這一病例的搶救，猶如一場戰(zhàn)斗。病情的嚴重性、復(fù)雜性、隱匿性堪比戰(zhàn)場。由于我們四院的綜合力量的參與，高科技的應(yīng)用，知識的推陳出新，經(jīng)治醫(yī)生對診斷治療的肯定、懷疑、否定、肯定，和更有天意及巧合，使病情多次涉險過關(guān)，病人轉(zhuǎn)危為安。

特別感謝該患者家人對我們的信任，和對搶救、手術(shù)的支持。

寧靖泰